РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА: от Роберта Коха до наших дней (Информационная тема, вопросы

Внедрение данногоалгоритма обследования в террито­риях РФ возможно только при доступностидоставки пре­парата в регионы страны. С целью решения данного во­просаПравительством Российской Федерации принято ре­шение о целевой закупкепрепарата в 2010 году в рамках программы борьбы с туберкулезом, что иосуществляется в настоящее время.Несомненно, кромерешения всех перечисленных во­просов важно знание врачей обшей медицинскойпракти­ки, педиатров и фтизиатров об эффективности обследова­ния населения натуберкулез по предлагаемой методике. Поэтому важным этапом решенияорганизационно-мето­дических вопросов является проведение обучающих семи­наровв регионах РФ.Третьим этапомвнедрения методики обследования на­селения на туберкулез с использованиемкожного препара­та «ДИАСКИНТЕСТ®» является обучение медицинских работников.В целом, необходимо помнить, что эффективностьпро­тивотуберкулезных мероприятий по раннему выявлению заболеванияобеспечивается согласованностью и преемст­венностью действий врачей общейпрактики (в условиях учреждений общей лечебной сети для взрослой и детскойслужб) и фтизиатра (в условиях противотуберкулезного диспансера,специализированного стационара).ЗаключениеТаким образом,проведенные исследования показывают важность включения в профилактическоеобследование на­селения методики выявления туберкулеза с использовани­емпрепарата «ДИАСКИНТЕСТ®».Показанный впредыдущих главах алгоритм обследова­ния населения и последующего диспансерногонаблюдения за лицами из групп риска по заболеванию туберкулезом позволяетзначительно повысить эффективность противо­туберкулезных мероприятий в стране,сократить матери­альные затраты как на этапе выявления заболевания, так и наэтапе лечения больного туберкулезом. Поэтому наибо­лее важным в настоящее времяявляется решение органи­зационно-методических вопросов использования кожнойпробы с препаратом «ДИАСКИНТЕСТ» во фтизиатриче­ской практике. Для широкоговнедрения в территории России создана методика использования для разных группнаселения и изданы нормативные акты Минздравсоцразвития РФ.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА: от Роберта Коха до наших дней (Информационная тема, вопросы просьба задавать в теме вопросов о туберкулинодиагностике).

Источник информации:
Кожная проба с преператом "Диаскинтест" - новые возможности идентификации туберкулёзной инфекции / Под редакцией академика РАН и РАМН М.А. Пальцева - М, "Медицина", 2010 год

1.1. История диагностики туберкулеза            Изучение туберкулезатесно связано с именем великого немецкого врача-микробиолога Роберта Коха (нем.Hejnrich Негтапп Robert Koch), который в марте 1882 г. сумел выделить бактерию,вызывающую туберкулез, - МусоЬасteriumtuberculosis, или палочку Коха. В то время,впрочем, как и в настоящее, это заболевание было одной из главных причинсмертности от инфекционных заболеваний среди населения. Впоследствии Р. Кохпродолжил исследования туберкулеза, сосредоточившись на поисках способовлечения болезни. В 1890 г. на Х Международном медицинском конгрессе Р.Кох объявил научному миру, что им создано средство специфической диагностики илечения туберкулеза - туберкулин, первоначально названный «старотуберкулин»(нем. Alt Тиbегсиlin Koch).«Старотуберкулин Р. Коха. Способполучения: двухмесячные разводки БК (бактериальной культуры. - Авт.),выращенные на 4% глицеринопептоновом бульоне, сгущают на водяной бане при 900до 0,1 их первоначального объема. Затем процеживают черезглиняный фильтр. Получающийся старотуберкулин содержит выщелоченные телабактерий и перешедшие в бульон продукты вещественного обмена (токсины. - Авт.)бактериальной культуры. Кроме того, старотуберкулин заключает в себе около 40%глицерина, равно как и составные части мясного бульона. Это прозрачная, бураяжидкость своеобразно пряного запаха. Из этого жидкого туберкулина получаюттакже твердый препарат. Определение силы туберкулина производится путемсравнения с его постоянным образцом на туберкулезных морских свинках,находящихся в одинаковом, достаточно развитом периоде болезни. На такихживотных определяется посредством образцового и испытуемого туберкулинасмертельная доза (смерть должна последовать в 24 часа). Если туберкулин слабееобразцового препарата, то его бракуют, если же крепче - разводят».

Старотуберкулин положил начало целому семействудиагностических, лечебных и профилактических препаратов. «Затем Р. Кох предложил ряд новых туберкулиновыхпрепаратов. В противоположность "старотуберкулину", содержащему, какон полагал, только перешедшие из бацилл в бульонную культуру токсины, в новыхтуберкулинах, выпускаемых фабрикою в г. Хехстъ, содержатся сами бациллы или ядыиз их т1iл (эндотоксины. - Авт.). БК высушивают, затем продолжительнымрастиранием механически размельчают, взвешивают физиологическим раствором ицентрифугируют, причем отделяется верхний слой (ТО) и нижний (TR).Новотуберкулиновая бациллярная эмульсия (ВЕ) представляет взвешенные в раствореповаренной соли (уже не центрифугированные) растертые БК, к которым дляконсервирования прибавлено 50% глицерина. По Коху, посредством ТО достигаетсяиммунитет против токсинов БК, а TR, самый нежный из коховских туберкулинов, иВЕ создают также бактериальный иммунитет против самих БК. Химическому анализуперечисленные препараты, конечно, недоступны. Им свойственна лишь специфическаяреакция, вызываемая ими в туберкулезном организме при такой дозе, котораянедействительна для здорового человека. Едва ли можно сомневаться, что всетуберкулины содержат нечто общее, именно элементы, вступающие с туберкулезноютканью в специфическую связь, которая и вызывает реакцию. Но столь же мало можно сомневаться в том,что всякий туберкулин содержит, кроме того, больше или меньше других веществ, ивозникает вопрос - представляют ли все эти составные части туберкулина тольковредные побочные вещества?».

«Предложенное Кохом диагностическоеприменение туберкулина заключается в том, что впрыскивают под кожу спины илиплеча раствор 0,5-1 мг старого туберкулина в 1 см3  воды. В случае отрицательного результатареакции не замечается никаких ненормальных явлений. Положительный результатможет выразиться трояким образом. Местная реакция проявляется появлением наместе впрыскивания более или менее болезненной припухлости и красноты. Общаяреакция выражается в виде разбитости, головной боли, ломоты в членах иповышения температуры. Наконец, на месте туберкулезного процесса можетразвиться воспаление; для легочного туберкулеза эта очаговая реакция выражаетсяувеличением хрипов и притупления. Туберкулиновая реакция основана наустановленном Р. Кохом факте, что организм, подвергшийся раньше заражениютуберкулезом, приобретает вследствие этого повышенную чувствительность поотношению к туберкулину. Туберкулиновые реакции указывают на то, что когда-топроизошло заражение туберкулезом, но не доказывают, что процесс в данное времяявляется активным. Напротив, они могут давать положительный результат у лиц, укоторых процесс клинически зажил, т. е. совершенно инкапсулирован и заглох.Значение туберкулиновых реакций умаляется еще и тем, что они дают иногдаотрицательный результат у больных с ясно выраженным и далеко зашедшимтуберкулезом».Однако в практике туберкулин применять для лечениятуберкулеза не стали, так как он не обладал терапевтическими свойствами, а даженаоборот, его введение сопровождалось токсическими реакциями и вызывалоотравление, что стало причиной острейшей критики экспериментов Р. Коха.

«С тех пор, как Кох изобрёл свойтуберкулин и предложил его для распознавания бугорчатки, мы имеем ценноеспецифическое диагностическое средство. Впервые туберкулин применялся в видеподкожного введения - так называемой "классической пробы Коха",которая является самой совершенной из других. Однако большого распространенияэта проба не нашла, ибо она требует частых температурных измерений и крайнеточной дозировки. Кроме того, проба Коха ограничивается многимипротивопоказаниями, среди которых первое место занимает повышение температуры.А как раз случаи с лихорадкой и возбуждают подозрение на бугорчатку, и приних-то и желательно иметь хорошее распознавательное средство». Р. Кох ввел самому себе 0,25 мл (!) неразведенноготуберкулина - в 1 мл содержится 10000 международных единиц препарата - и описалтяжелую общую и местную реакции после этой чудовищной дозы. Протесты противприменения туберкулина стихли после того, как обнаружилось, что туберкулиноваяпроба может использоваться в диагностике туберкулеза, что сыграло большую рольв борьбе с туберкулезом у коров.«Всем памятен еще восторг, с которымвстретил культурный мир это открытие Коха, памятно и разочарование, наступившеепосле того, как возложенные на туберкулин преувеличенные надежды неоправдались»(речь идет о применении туберкулина в терапевтических целях).  «Я вилась необходимость в поправках кпробе Коха. Понятны поэтому тот интерес и внимание, которые вызвалипредложенные почти одновременно кожная туберкулиновая реакция Пирке иконъюнктивальная Вольф-Эйснера-Кальметта, вызывающие лишь местную реакцию». Кожная проба австрийского педиатра К. Пиркераспространилась по всему миру. В связи с этим, некоторые авторы начинаютисторию методов массовой туберкулинодиагностики именно с К. Пирке:«Кожная проба была впервые введена дляопределенiя бугорчатки (туберкулеза. - Авт.) в детской практике ЧезенатикоКлеменс Пирке, сообщившим о результатах своих наблюдений в Берлинскоммедицинском обществе 13 мая 1907 г. Техника пробы ничем не отличается отобыкновенных прививок оспы и производится 25% "старотуберкулином". Убольных бугорчаткой детей на месте прививки появляется папула на 2-3-й деньпосле прививки, в то время как небугорчатковые дети на эту прививку не отвечаютвовсе. За реакцией Пирке очевидные выгоды: место её применение не ограничено;она вполне безопасна, не вызывает неприятных ощущений у больных, если несчитать иногда легкого чувства жжения на месте прививки».

Кожную пробу сразу же стали активно совершенствовать(некто Моро, например, рекомендовал использовать накожно туберкулинсодержащуюмазь), но из нововведений прижился только скарификатор для поврежденияэпидермиса, предложенный в 1913 г. для замены «специального борика» К. Пирке: «Кожная реакция по Пирке про изводитсяследующим образом: на коже предплечья тупым ножичком образуют двеповерхностные, не кровоточащие эрозии; на одну из них пускают каплю воды, надругую - каплю не разбавленного старотуберкулина. При положительном результатереакции в ближайшие 24 часа образуется плотная красная папула или волдырьдиаметром приблизительно в 1 см. При отрицательном результате реакции смоченнаяАТК эрозия не представляет никаких изменений». Пытаясь компенсировать возрастное увеличение ложно -положительных реакций, продолжатели дела К. Пирке снизили концентрацию туберкулина:«Пирке нашел, что кожная проба имеетбезусловно распознавательное значение у детей грудного возраста, но с годамиона теряет это значение, ибо клинически здоровые дети 8-14 лет дают уже 35%положительных реакций, а взрослые - почти поголовно (больше 90%). Возникаетвопрос: нельзя ли как-нибудь уменьшить чувствительность реакции Пирке к скрытойбугорчатке, не вредя при этом чувствительности её к активной? Этого можнодостигнуть разведением употребляемых растворов до 1-3%».

В 1908 г. Чарльз Манту (Charles Mantoux) предложилприменять для диагностики туберкулеза туберкулин внутрикожно. Этот способполучил в медицине общее признание, поскольку давал хорошие результаты снаименьшим побочным эффектом для испытуемых. Низкая специфичность старотуберкулина и большоеколичество побочных аллергических реакций в отношении чужеродного белка привелик замене старотуберкулина на более очищенный препарат. В 1934 г. Ф. Б. Сейберт(F. В. Seibert), применив осаждение инактивированной бактериальной культурысульфатом аммония, получил очищенный туберкулин ППД (PPD - purified proteinderivative).  При этом оказалось, что егодостаточно трудно стандартизировать. Полученный ППД-С (PPD-S-Seibert) был утвержден в 1952Г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как международный стандартсухого очищенного туберкулина. В России созданием туберкулина занималсяизвестный ветеринарный врач и ученый Х. И. Гельман, который получил его дажераньше Р. Коха - в 1888 г., но результаты его исследований были опубликованынесколько позднее. С 1939 по 1959 г. над получением туберкулина работала М. А.Линникова, которой удалось получить очищенный от белковых фракций питательнойсреды препарат, что сделало специфичность аллергических реакций на негозначительно выше. До настоящего времени в России используют ППД-Л М. А.Линниковой, со стабилизатором - 0,005% твин-80, и консервантом - 0,01 %хинизол. Преимущество ППД перед старотуберкулином заключаетсяне только в его более высокой специфичности и избегании ошибок при приготовлениинеобходимых разведений, но и стерильности готовых для употребления растворов.

Представленный краткий исторический обзор позволяетопределить основные этапы становления и развития туберкулинодиагностики. В 1890 г. Р. Кох, первооткрыватель бактерии М. tuberculosis, впервые выделил туберкулин - вещество,которое можно использовать для диагностики туберкулеза. Он установил важнейшийфакт, что реакция на туберкулин наблюдается у больных или контактировавших сбольными туберкулезом. Используя разные методы получения, но не знаябиологической и химической природы туберкулинов, он уже тогда прекраснопонимал, что это сложное соединение, которое, возможно, содержит не тольковещества, вступающие «с туберкулезною тканью в специфическую связь, которая ивызывает реакцию», но и, по его собственному выражению, - «вредные побочныевещества». При этом необходимо помнить, что Р. Кох прежде всего предполагалиспользовать туберкулин в терапевтических целях. Однако подкожное введениетуберкулина, предложенное Р. Кохом, часто вызывало сильную негативную реакцию,особенно у больных туберкулезом, выражавшуюся в повышении температуры,угнетенном состоянии организма, появлении сыпи, рвоты и других нежелательныхсимптомах. В 1907 г. К. Пирке подтвердил специфичностьтуберкулина в отношении туберкулеза, предложил накожный метод применения препарата и обратил внимание на то, что с возрастомколичество положительных реакций на туберку­лин увеличивается, достигая 90% увполне здоровых лю­дей, а также успешно переболевших туберкулезом. К. Пир­кеввел в медицинскую практику понятия «аллергия» и «скарификационная кожнаяпроба».

В 1908 г.Ч. Манту предложил внутрикожное введение туберкулина, что позволило, измеряя образующуюсяпапу­лу, улучшить оценку результатов реакции.В 1934 г. был получен истандартизирован ВОЗ высокоочищенный препарат ППД-С для кожной диагностики ту­беркулеза,который используется по настоящее время. Вве­дено понятие международнойтуберкулиновой единицы — единица активности туберкулина, соответствующая актив­ности0,028 мкг стандартного препарата сухого очищенно­го туберкулина.ЗаключениеВнутрикожнаяреакция Манту почти в течение 100 лет продолжала оставаться одним из наиболеешироко распро­страненных методов диагностики туберкулеза в мире при массовыхэпидемиологических обследованиях населения. Реакция Манту обладает рядомочевидных достоинств: это прежде всего простота постановки и учета результатовре­акции и дешевизна препарата. Однако реакция Манту об­ладает и рядомнедостатков, которые были выявлены еще основателями туберкулинодиагностики,главный из кото­рых — большое количество ложноположительных результа­тов.

1.2. Иммунодиагностика туберкулезаНесмотряна то, что с момента открытия М. tuberculosisпрошло более 100 лет, на протяжении которых были дос­тигнутызначительные успехи в понимании развития пато­генеза туберкулеза, необходимоотметить, что в ряде стран основным методом для первичного массового скрининганаселения для выявления туберкулеза продолжает оста­ваться достаточно старый,по современным меркам, кож­ный туберкулиновый тест. В научной печати регулярнопо­являются многочисленные сообщения об «успехах» в об­ласти развитиядиагностики туберкулеза, однако до настоя­щего времени в России не былоподходящего для этих це­лей диагностического препарата.Исследования по разработке новых иммунологическихметодов диагностики туберкулеза в последние годы очень сильноинтенсифицированы. Эти методы, в частности се­рологические исследования поопределению специфиче­ских антигенов и антител, достаточно широко использу­ютсяв клинической практике для диагностики туберкуле­за и решения других задачфтизиатрии. Однако следует особо подчеркнуть, что постоянно увеличиваетсяинфицированность населения нетуберкулезными микобактериями. Заболеваемостьмикобактериозами, особенно у больных СПИДом, имеет очень неблагоприятный про­гнози часто является причиной смерти пациентов. Та­ким образом, дифференциальнаяиммунодиагностика ту­беркулеза приобретает первостепенное значение. Кроме того,развитие иммунологических методов диагностики туберкулеза необходимы дляконтроля за эффективно­стью лечения туберкулеза, прогноза течения заболева­ния,особенно на фоне препаратов, прямо или опосредо­ванно действующих на иммуннуюсистему (иммунокорректоры), а также в результате «общих» воздействий (на­пример,лазерное излучение и т. д.), обладающих имму­ностимулирующим действием.

Исходя извышеперечис­ленных проблем практической фтизиатрии, основными задачами, длярешения которых применяют иммунологи­ческие методы, являются:Иммунологическимиисследованиями для диагностики туберкулеза традиционно являются:

Дифференциальнаядиагностика туберкулеза.Изучениероли различных звеньев иммунной системы и «вспомогательных факторов» иммунитета(фагоци­ты, система комплемента и др.) при туберкулезе.Детекциянетуберкулезных микобактериозов.Выявлениенарушений в иммунном статусе для на­значения соответствующего лечения (иммунокоррекции).Оценкаэффективности лечения, в первую очередь иммунокоррекции.Прогнозтечения заболевания.Выявлениеаллергии к противотуберкулезным препа­ратам.Иммунологическими исследованиями длядиагностики туберкулеза традиционно являются:определениеантигенов микобактерий;обнаружениепротивотуберкулезных антител;клеточныетестыinvitro (трансформация клеток под действиеммикобактериальных антигенов, продукция в этих условиях различных цитокинов);кожныепробы (туберкулинодиагностика), оцениваю­щие гиперчувствительность замедленноготипа (кото­рые могут считаться аналогами некоторых тестовinvitro).

Клеточные тесты in vitroДва наиболеешироко применяющихся в диагностиче­ских целях (в первую очередь в клеточныхтестахinvitro) антигена (ESAT6 и CFP10) закодированы в зоне RD1 гено­ма М. tuberculosis, но отсутствуют у М. bovisBCG и боль­шинства нетуберкулезныхмикобактерий и экспрессируются при размножении микобактерий. В связи с этим онибыли использованы при разработке спе­цифических диагностических тестов,дифференцирующих иммунный ответ при туберкулезной инфекции и вакцина­ции БЦЖ (BacillusCalmetteGuerin) (табл. 4). Здесь обра­щаем особоевнимание на результаты применения этих ан­тигенов в клеточных тестахinvitro, поскольку они, как считается,являются аналогами кожных реакций замедлен­ного типа, которым в основномпосвящена настоящая книга. РеакцииТ-лимфоцитов пациентов на эти антигены в тестахinvitro — IGRA (продукция гамма-интерферона)оказались чувствительными и специфичными [4—6, 22, 37]. По данным Т. Doherty и соавт. (2002), была обнаруже­навзаимосвязь между распознаваниемinvitroESAT6 и по­следующим развитием активноготуберкулеза у 86% здоро­вых испытуемых [20]. Использование ESAT6 для выявле­ния скрытой инфекциибыло предметом нескольких иссле­дований в странах с высокой заболеваемостьютуберкуле­зом, где более 90% населения вакцинировано BCG и с большим содержаниеммикобактерий в окружающей среде. В Гамбии, например, около 30% обследованныхдавали ре­акцию на ESAT6,что совпадало с результатами изучения распространенности туберкулезной инфекциив Африке.